勞工保險實務案例

 
 
張君殘廢給付爭議多領45萬餘元
1時序圖 2給付申請書 3勞保局處分書 4爭議申請書 5監委會審定書
6訴願書 7訴願決定書 8勞保局公文 9申請函 10相關文件
壹、時序圖
張大源假名勞保爭議時序圖
1、84.07.20台大初診。
2、86.02.12認殘。
3、86.03.20台大醫院診斷書。
4、86.04.17勞保局只給第九項十三級六十日(七萬二千陸佰元匯票)。
5、86.04.18第一次核定十三級六十日匯票七二、六00元。
6、86.05.08重新申請並退回支票拒領。
7、86.05.19勞保局堅持核定無誤,又退回支票。
8、86.06.03依法爭議審議,拒收支票。
9、86.08.23監委會明示:可依第八項第七級四四0日給付。
10、86.09.03勞保局改給四四0日,補差額四五九、八00元,並欲就此結案。(86.09.08郵局匯票)
11、86.10.與事實不符。仍要依法爭議(訴願)。
貳、給付申請書 勞工保險殘廢診斷書
被保險人:張大源(假名) 男 民國五十九年一月 日生
身分證字號:A12371 電話:2929
住址:北縣永和市國中路一0四巷 號
傷病(發病)時間:八十四年七月二十日下午二十二時三十分
傷病(發病)地點:基隆路、辛亥路交叉口
原因與就醫經過:車禍。經送仁愛醫院再轉送慶生醫院最後至台大醫院。
部位:頭腦及右半邊手、腳。
初診日期:八十四年八月十一日
醫療期間:住院診療:自84.08.11日至84.12.09日止住院 日
門診診療:自84.12.14日至86.02.13日止門診 次
傷病名稱:頭部外傷後遺症。
治療經過情形:病人因頭部外傷引起腦出血,術後併發腦膜炎及水腦症故於八十四年八月十一日由他院轉至本院治療於民國八十四年八月二十三日、八月二十四日分別接受腦室引流手術,八十四年十二月一日接受顱骨成形手術,並因右側肢體輕癱、失語症及記憶受損等現象接受住院及門診復健治療至八十五年五月停止,目前仍於門診追蹤及藥物治療中。
本次殘廢部位:大腦認知功能 治療終止審定殘廢日期:八十六年二月十三日
殘廢近因:車禍 X光照片號碼:2490 病歷號碼:2490
殘廢部位與程度之詳細圖解說明:病人目前右側肢體張力較強,以致動作笨拙無法從事粗重或精細動作且語言功能及智力受損,無法完整表達意思,與人溝通有輕度障礙,學習事物也有相當大的困難,以致影響工作能力。
前項殘廢有無好轉可能:無
勞保特約醫療院所: 台大醫院
院長:戴車原
診斷醫師:盧璐
中華民國八十六年二月十三日
回選項
參、 3-1勞工保險局 書函 中華民國八十六年四月 日
八六保受字第六0一0號
受文者:花花股份有限公司(假名) 工四0一
副本受文者:張大源(假名)先生(北縣永和市國中路一0四巷 號一樓)
本局給付處傷殘給付科三︱五六一
一、貴公司所送被保險人張大源(假名)先生殘廢給付申請書件敬悉。
二、經審查張先生殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表第九項第十三等級。依同條例第五十五條第一款規定應按第十三等級發給六十日殘廢給付七二、六00元(平均月保投薪資三六、三00)。上項給付款將於近日內郵匯其本人收領。
3-2申請函
一、覆貴局八十六保字第六0一0號函。
二、說明:
(一)貴局認定第十三級,經本人查核殘廢給付表與事實不符。
(二)本人將請醫生再開立殘廢診斷書,重新申請。
(三)將支票退回。
申請人:張大源(假名)
中華民國八十六年五月八日
3-3勞工保險局 書函
中華民國八十六年五月十九日
八六保給字第一00五號
受文者:張大源(假名) (北縣永和市國中路一0四巷 號 )
副本受文者:花花股份有限公司(假名) 工四0一
本局給付處傷殘給付科三︱五六一
一、台端八十六年五月八日函及郵政特種匯票均敬悉。貴公司所送被保險人張大源(假名)先生申請書件。
二、台端申請殘廢給付案,據原送台大醫院八十六年二月十三日出具之殘廢診斷書載,台端因頭部外傷後遺症目前四肢肌力大致正常,可自行走動及料理日常生活,惟右側肢體仍因輕度張力過強,引起動作笨拙,無法從事精細動作且語言功能受損,與人溝通有輕度障礙,並因記憶力受損嚴重無法學習新事物,因而可能影響工作能力。經本局查明審查其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第九項第十三等級核發六0日殘廢給付七二、六00元。如 台端對本局之核定有異議,得於接到本局八十六年四月十七日八六保受字第六0一0號函之翌日起二個月內向勞工保險監理委員會申請審議。至所請殘廢給付可先行具領。
三、檢還所退郵政匯票乙紙(計七二、六00元),請 查收。
回選項

、爭議申請書
勞工保險爭議事項審議申請書
一、投保單位:花花股份有限公司( 假名)
工四0一
二、被保險人:張大源(假名)
地址:北縣永和市國中路一0四巷號
身分證字號:
A12371 電話:2929
三、核定函日期及文號:民國八十六年五月十九日八六保字第一00五號
申請人收到核定日期:民國八十六年四月十七日
核定結果:殘廢給付標準表第九項等第十三等級六0日
一、申請審議目的:請核定殘廢給付標準表第七項第三級八四0日
二、申請審議理由:
依殘廢診斷書及中華民國八十六年五月十九日,八六保給字第一00五號 貴局核定殘廢給付標準表第九項第十三級核發六0日,仍是依殘廢標準表「精神,神經障害」項目下附註一、(六)「通常無礙勞動」。但經常依附註(四)有失語、失認等...記憶力障害...雖為輕度,身體仍存,但非仍人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第三級。 張君依殘廢診斷書,語言功能受損,與人溝通有輕度障礙,並因記憶力受損嚴重無法學習新事物,因而影響工作能力。當然是工作時必須要有他人在身邊指示,明顯非殘廢表附註一、(六)「通常無礙勞動」...而是符合同表一、(四)有失語、失認...記憶力障害...但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第三級。 勞保局附依勞保條例第五十六條另行指定醫院或醫生,複查,竟妄自認定不合適之等級給付,被保險人豈能甘服。盼    貴局查明。謝謝!
再將支票退回。請查收。
茲依照勞工保險爭議事項審議辦法第三條之規定填具本申請書,敬請 貴會對本案惠予審議為荷。
    此      致
勞工保險監理委員會
             申請人:張大源( 假名)
            地址:北縣永和市國中路一0四巷 號 電話:二九二九
中  華  民 國  八十六  年  六  月  三  日
回選項
、監委會審定書勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書
中華民國八十六年八月二十日 八六保監審字第四六號
申請人:張大源(假名)
住址:北縣永和市國中路一0四巷 號
原核定機關:勞工保險局
申請人因申領殘廢給付,不服勞工保險局八十六年四月十七日八六保受字第六0一0號書函所為核定,申請審議,本會審定如左:
主  文
原核定撤銷,由勞工保險局另為適法之處分。
事  實
花花股份有限公司被保險人張大源(假名)
於八十四年七月二十一日車禍頭部外傷合併左側腦內血腫致殘,申請殘廢給付。案經勞工保險局審查,按勞工保險殘廢給付標準表第九項「神經系統之病變,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」核發第十三等級殘廢給付,計新台幣(下同)七二、六00元。申請人不服,申請審議到會。
理  由
按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病,經治療終止後,如身體遺存障害,適合殘廢給付標準表規定之項目,並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者,得按其平均月投保薪資,依同表規定之殘廢等級及給付標準,一次請領殘廢補助費。」另依照勞工保險殘廢給付標準表第七項規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事工作者」為第三等級,第八項規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身只能從事輕便工作者」為第七等級,第九項規定「神經系統之病變,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第十三等級。本案據國立台灣大學醫學院附設醫院出具之殘廢診斷書記載:「張金源因頭部外傷後遺症目前四肢肌力大致正常,可自行走動及料理日常生活,惟右側肢體仍因輕度張力過強,引起動作笨拙,無法從事精細動作且語言功能受損,與人溝通有輕度障害,並因記憶力受損嚴重無法學習新事物,因而可能影響工作能力。」勞工保險局乃按前揭勞工保險殘廢給付標準表第九項核發第十三等級殘廢給付,固非無見。惟本會就上開殘廢診斷書卷附職能評估報告及勞工保險局訪查報告綜合審查:張大源(
假名)
因車禍造成神經損傷,據台大醫院職能評估報告略以,「個案此次受傷後,雖然肢體恢復上復原的良好,從外表上看來似乎沒有什麼異常,但個案在語言能力、思考組織能力及記憶能力上的損失卻是相當嚴重,語言上的障礙造成個案無法與人正常溝通,簡單問話請個案回答『是或不是』,看不出有何問題,如果請他講其經歷,馬上會發現其語無倫次,無法連貫,這也是其每次應徵工作只要雇主面談後,即不雇用他的原因之一」,且勞工保險局訪查報告,張君語言及動作較遲鈍,顯見車禍後留有中度精神障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明下降,惟未達終身不能工作之程度,宜按前揭殘廢給付標準表第八項核發第七等級殘廢給付。(有審查意見表附卷)。是本案勞工保險局按殘廢給付標準表第九項核發第十三等級殘廢給付之核定應予撤銷,由勞工保險局另為適法之處分。
據上論語,爰審定如主文。
茲依照勞工保險爭議事項審議辦法第十九條規定,特行通知。
中華民國八十六年八月 日
回選項
陸、訴願書
(略)
回選項
柒、訴願決定書">、訴願<決定書
(略)
回選項
捌、勞保局公文
勞工保險局函
中華民國八十六年九月日
八六保給字第一0一0號
受文者:張大源(假名)
北縣永和市國中路一0四巷號
正本受文者:張大源( 假名)
副本受文者:勞工保險監理委員會
花花股份有限公司(工四0)
本局給付處傷殘給付科(三︱五六一)
主旨:台端因殘廢給付申請爭議審議案,經本局重新核定如說明二,請 查照。
說明:
一、依據勞工保險監理委員會八十六年八月二十日八六保監審字第四六號審定書辦理。
上開審定書審定,原核定撤銷,由本局另為適法之處分,其理由略謂,台端語言及動作遲鈍,顯見車禍後留有中度精神障害,精神及身體之勞動能力較一般顯明下降,惟未達終身不能工作之程度,宜按前揭殘廢給付標準表第八項核定第七等級殘廢給付。是本案本局按殘廢給付標準表第九項核發第十三等級殘廢給付之核定應予撤銷。由本局另為適法之處分。據此,本局同意改按殘廢給付標準表第八項第七級發給四四0日普通傷害殘廢給付,扣除前已核付日數六十日,實發三八0日計四五九、八00元,將於近日內郵匯 台端收領。
回選項
、申請函
一、貴局八十六年九月三日八六保給字第一0一0號及所核定第七級殘廢郵政匯票(八十六年九月八日)收悉。
二、依台大醫院職能評估報告所述,本人應符合第七項第三級才對。但貴局所核定乃是第八項第七級殘廢給付,明顯與事實不符。
三、煩請 貴局(或監委會)重新發函一份依法爭議(或訴願)之公文,讓本人依規定爭議(或訴願),謝謝!
申請人:張大源(假名) 先生
中華民國八十六年十月十五日
回選項
、相關文件 勞工保險局函八六保給字第六0二四號
受文者:張大源(假名)北縣永和市國中路一0四巷
正本受文者:勞工保險監理委員會
副本受文者:花花股份有限公司(工四0)
張大源(假名) 先生(台北縣永和市國中路一0四巷 號)
本局給付處傷殘給付科(三︱五六一)
主旨:花花股份有限公司被保險人張大源(假名)
先生因殘廢給付申請爭議審議,本局業依 貴會審定結果另為核定,張先生仍不符,函囑重新核定殘廢等級一案,係屬爭議審議案件,檢陳原函及本局意見書暨全案原卷影本乙宗,請 查照。
說明:
一、依據張大源( 假名)先生八十六年十月十五日函辦理。
張大源先生申請殘廢給付案,本局已於中華民國八十六年九月三日以八六保給字第一0一0號函復按殘廢給付標準表第八項第七等級發給四四0日普通疾病殘廢給付。
回選項
 
 

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